X CONGRESO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE CASTILLA LA MANCHA

   Historia clínica-antecedentes personales: Mujer de 85 años, hipertensa, diabética tipo 2 (DM), con doble lesión mitral, fibrilación auricular (FA) crónica y polimialgia reumática. En situación basal de insuficiencia cardiaca (IC) clase funcional II (NYHA). En tratamiento habitual con acenocumarol, digoxina, diltiazem, amiloride/hidroclorotiazida, fentanilo, trimetazidina, lormetazepam y pantoprazol. Añadido en el último mes espironolactona 100 mg al día, por edemas maleolares y ketorolaco por dolores óseos.
Acude a urgencias por cuadro de dos semanas de evolución de debilidad generalizada más acusada en miembros inferiores (MMII), astenia y un vómito.
Exploración física: Normotensa, arrítmica a 100 latidos por minuto, soplo sistólico y diastólico en foco mitral. Signos discretos de deshidratación cutáneo-mucosa. Algún crepitante bibasal. No edemas. Disminución de fuerza en MMII simétrica, 3/5.
Pruebas complementarias: Hemograma normal. Bioquímica: glucosa 57, urea 99, creatinina 1.3, sodio 130, potasio 8.72. GAB: pH 7.35. pC02 36, p02 75, Bicarbonato 20.  Rx de tórax: cardiomegalia moderada. Electrocardiograma: FA a 100 lpm. T picuda de V1-V6. QRS ensanchado.
Diagnóstico diferencial: Se trata de un caso de hiperpotasemia grave. Sus causas pueden ser:
I. Insuficiencia renal. II. Reducción del volumen arterial circulante eficaz. III. Disminución de la secreción de potasio, por 1. Hipoaldosteronismo primario. 2. Hipoaldestoronismo secundario ( por hiporreninemia, por fármacos). 3. Resistencia a la aldosterona (pseudohipoaldosteronismo, nefropatias tubulo-intersticiales, fármacos).IV. Aumento de la reabsorción de cloro.
Evolución: Tras suspender fármacos retenedores de potasio y antiinflamatorios no esteroideos, y puesto tratamiento con gluconato cálcico, suero glucosado con insulina, bicarbonato, furosemida, y suero fisiológico, la paciente evoluciona favorablemente en 3-4 días. Bioquímica al alta: urea 48, creatinina 0.7, sodio 140, potasio 3.74, cloro 105. Electrocardiograma al alta: FA a 100 lpm. T negativa V3-V6, I y AVL. QRS normal.
Diagnóstico final: Hiperpotasemia grave con repercusión clínica y electrocardiográfica, secundaria a fármacos y a insuficiencia renal aguda moderada.
Discusión: En pacientes con Insuficiencia cardiaca congestiva severa se ha demostrado (RALES) que la espironolactona mejora el pronóstico. En nuestro caso, ante la presencia de empeoramiento de la clase funcional (NYHA III) y de dolores óseos, se añade al tratamiento espironolactona 100 mg al día  y ketorolaco.
Dados la edad de la paciente, el probable hipoaldosteronismo hiporreninémico secundario a su DM, el tratamiento crónico con amiloride, la dosis de espironolactona no debe pasar de 12.5- 25 mg al día. Así mismo se deben proscribir los antiinflamatorios no esteroideos. Y se deben realizar controles frecuentes de función renal e iones ante cualquier cambio en el tratamiento.
Bibliografía:
1. David N. juurlink, M.D.,PhD.,Muhammad M. Mamdani, et al. Rates of hiperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study.N Engl J Med 2004; 351:543-51.
2. Aldosterone and spironolavtone in heart failure. N Engl J Med 1999: 341: 752-755.
3. Bertram Pitt, M.D., Faiz Zannad, M.D., et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patiens with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341; 709-716.
4. Nephrology, Departement of Medicine, University Medical Center C. G. Carus, Dresden, Germany. Hyperkalaemia: again. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2163-2166.
5. Bertram Pitt, M. D., Willem Remme, M.D., et al. Eplerone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-21.
6. Causes of hiperkalemia. 2006 UpToDate
7. Burton D Rose,MD. Wilson S Coulucci, MD.. Use of diuretics in heart failure. 2006 UpToDate..
8. Burton D Rose, MD. Plasma potassium in heart failure and cirrhosis. 2006 UpToDate.
9. Enrique Galve. Fármacos antialdosterónicos: su papel en la insuficiencia cardiaca. Med Clin (Barc) 2008; 130(1):30-4
Palabras clave: Hiperpotasemia. Espironolactona, Insuficiencia Cardiaca.