Resumen ejecutivo

Titulo
Eficacia, seguridad y eficiencia de la electroestimulación medular en el
tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico: revisión sistemática.

Antecedentes y justificación
El alivio del dolor en los pacientes con dolor crónico continúa siendo uno
de los mayores retos de salud pública en las sociedades modernas, ya que
se considera la principal causa de sufrimiento, incapacidad y, por lo tanto,
perjuicio en la calidad de vida de éstos. Se han descrito dos tipos
principales de dolor, el dolor nociceptivo y el dolor neuropático. El dolor
nociceptivo es la respuesta del organismo a un daño o lesión de los tejidos
y tiene por objetivo prevenir un daño mayor, por su parte el dolor
neuropático es iniciado o causado por una lesión, disfunción o
perturbación en el sistema nervioso central o periférico. Dentro de este
último tipo de dolor encontramos dos patologías: el Síndrome de Cirugía
Fallida de Espalda (SCFE) y el Síndrome de Dolor Regional Complejo
(SDRC). El tratamiento inicial para el dolor crónico de origen neuropático
es el denominado tratamiento convencional que suele incluir rehabilitación
tanto física como psicológica, tratamiento farmacológico y otras terapias
no quirúrgicas. Cuando el dolor es refractario a las terapias convencionales
se plantea la realización de tratamientos intervencionistas como la
electroestimulación medular (EEM).

Objetivo
Valorar la eficacia, la seguridad y eficiencia económica de la electroestimulación
medular en el tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico en pacientes
con síndrome de cirugía fallida de espalda (SCFE) y en pacientes con
síndrome de dolor regional complejo (SDRC).

Materiales y métodos
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura para la cual se ha
llevado a cabo búsqueda bibliográfica enfocada a identificar estudios de
síntesis como revisiones sistemáticas, guías e informes de evaluación en la
base de datos del CRD (Centre for Reviews and Dissemination) y de la
biblioteca Cochrane. Además, se realizaron búsquedas en las bases de
referencias MEDLINE (mediante OVID), EMBASE y SCI-EXPANDED
(Science citation index expanded), hasta enero del 2013. La búsqueda se
completó con una revisión secundaria de la bibliografía de los artículos.
Los criterios que se han establecido para la inclusión de los artículos han
sido: estudios de síntesis, y ensayos clínicos aleatorizados que actualizasen
los estudios de síntesis, con pacientes con SCFE y SDRC tratados con
EEM y que presentaran como medidas de resultado de eficacia y
seguridad: dolor, funcionalidad, calidad de vida, efectos adversos y como
medidas de resultado de eficiencia económica: costes, relación costeefecto,
ratio coste-efectividad, ratio coste-utilidad incremental y medidas
de coste-beneficio.
Se ha realizado una lectura crítica de los artículos seleccionados, con el
fin de identificar los problemas metodológicos que pudieran influir en su
validez. Los resultados de los estudios se han resumido en tablas de evidencia.

Resultados
La búsqueda bibliográfica permitió identificar 7 referencias con
información relevante sobre eficacia y seguridad y 11 referencias sobre
eficiencia económica que han sido incluidas en esta revisión.
Eficacia y seguridad:
Todos los documentos de síntesis incluidos en este informe recogen la
evidencia aportada únicamente por tres ensayos clínicos aleatorizados
(ECAs). Dos de los ECAs estudiaban la EEM en el tratamiento del dolor
crónico en el SCFE (el estudio PROCESS y el estudio del grupo North) y
el tercer ECA, el realizado por grupo de Kemler y colaboradores,
estudiaba la intervención en pacientes con SDRC. Los resultados de
eficacia en SCFE de las RS mostraban que aunque los dos estudios
utilizaban un comparador diferente para valorar la EEM, el tratamiento
convencional o la reoperación, en ambos estudios la EEM presentaba
mejores resultados en las variables de dolor y satisfacción del paciente
frente al comparador. Si bien se observaron diferencias en otras variables
como la medicación, así el grupo de reoperación necesitó un mayor
consumo de analgésicos opioides que el grupo de EEM (estudio de North)
mientras que no se observaron diferencias en el consumo de analgésicos
entre el grupo de tratamiento convencional y el de EEM (estudio Process).
Los resultados de eficacia en SDRC recogidos en las RS proceden de
los datos aportados por un único ECA (Kemler et al., 2000, 2004, 2006,
2008) que mostró que en el grupo tratado con EEM más fisioterapia a los
6 meses de tratamiento se observó una reducción estadísticamente
significativa del dolor en la escala EVA con respecto al grupo control
tratado solo con fisioterapia (p<0,001). Esta diferencia se mantuvo a los
2 años de seguimiento aunque fue menor y a los 5 años de seguimiento la
reducción del dolor era similar en ambos grupos. Por lo que la eficacia de
la EEM disminuía a lo largo del tiempo no encontrando diferencias
significativas entre el grupo tratado con EEM y el grupo control al cabo de
5 años. Si bien, el 95 % de los pacientes tratados con EEM repetirían el
tratamiento. El estudio no mostró diferencias clínicas significativas entre
los grupos en cuanto a resultados de funcionalidad.
Eficiencia económica:
Los resultados de la presente revisión que engloban 2 revisiones sistemáticas
(con diez artículos en total), 5 evaluaciones económicas y 4 informes de
evaluación de tecnologías sanitarias son coincidentes en que la EEM para el
tratamiento de pacientes con SCFE puede considerarse una intervención
con una buena relación coste-resultado clínico frente al tratamiento habitual
o frente a intervención quirúrgica, tanto para SCFE como SDRC. Sin
embargo también son coincidentes en que se requieren importantes costes
iniciales que sólo pueden amortizarse a medio y largo plazo.

Conclusiones
La evidencia disponible sugiere que la electroestimulación medular es un
tratamiento eficaz en la reducción del dolor neuropático en los Síndromes de
Cirugía Fallida de Espalda y del Dolor Regional Complejo y que puede
presentar beneficios adicionales en la calidad de vida de los pacientes. Se
han descrito efectos adversos asociados al dispositivo implantado que han
sido considerados menores en los estudios incluidos aunque se ha necesitado
tratamiento quirúrgico para su solución en el 24-38 % de los casos.
Los resultados de la revisión permiten afirmar que la EEM puede
considerarse una intervención eficiente en términos económicos para el
tratamiento de pacientes con Cirugía Fallida de Espalda y pacientes con
Síndrome de Dolor Regional Complejo, si bien requiere de un gasto inicial
importante que se compensa a medio y largo plazo.