Resumen

Introducción:
la radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer,
con un interés creciente por las técnicas que irradian sólo el área de mayor riesgo de recidiva local. En las últimas décadas se han producido importantes avances en las técnicas de radiación intraoperatoria como parte del tratamiento combinado de diversos tipos de tumores, especialmente de los
estadios localmente avanzados y recurrentes de los tumores colorrectales, y en asociación con la radioterapia convencional. Entre estas técnicas se encuentra la RIO, que trata de mejorar el control local de la enfermedad mediante la administración de una única dosis de radiación ionizante, directamente sobre el tumor en la cavidad quirúrgica, permitiendo aumentar la
dosis sin incrementar la toxicidad asociada, por lo que se presenta como complemento del actual tratamiento.

Objetivos:
evaluar la efectividad de la RIO como tratamiento adyuvante
del actual tratamiento estándar del cáncer colorrectal, en términos de recurrencia, supervivencia, resultados cosméticos e impacto en la calidad de vida.
Determinar la seguridad de dicho procedimiento en términos de toxicidad aguda y tardía.

Métodos:
se realizó una búsqueda de la literatura científica, desde enero de 2000 hasta agosto de 2013, en las principales bases de datos biomédicas: CRD (HTA, DARE, NHS EED), Biblioteca Cochrane Plus, Medline, Embase, ISI Web of Knowledge, CSIC-IME, Clinical Trials Registry, ICTRP y CCT.
Este proceso se completó con una búsqueda general en páginas de calidad de internet para localizar literatura gris. Dos revisores independientes realizaron la selección de los artículos siguiendo unos criterios de inclusión establecidos a priori, excluyéndose entre otros, estudios que evalúan fuentes de radiación internas o braquiterapia (HDR-IORT) y estudios de
menos de 100 pacientes, resolviendo las posibles discrepancias por consenso.
Se realizó también una revisión manual de la bibliografía referida en los artículos seleccionados. Posteriormente, se realizó la extracción y síntesis de datos en tablas de evidencia. La calidad se evaluó a través de la escala SIGN.

Resultados:
se seleccionaron 44 estudios para su evaluación a texto
completo, de los que 23 cumplieron los criterios de inclusión: 2 revisiones sistemáticas, 3 ensayos clínicos aleatorios, 1 análisis combinado de series de casos internacional y 17 series de casos. La indicación para la RIO fue el cáncer colorrectal localmente avanzado (64,4%) y el cáncer recurrente (35,6%), con un total de 3155 pacientes incluidos. Los tumores en el colon representaron el 1,9% de los tumores localmente avanzados y el 16% de los recurrentes. En ambos casos el reclutamiento de los pacientes se inició a principios de la década de los 90 y hasta 2010-2011. En el tratamiento de los
tumores localmente avanzados, los ensayos clínicos no obtienen, en términos de eficacia y de supervivencia, una mejora significativa con respecto a los controles, mostrando a 5 años un control local y una supervivencia global del
90%-92% y del 64% al 70%, respectivamente. Las revisiones sistemáticas indican que la asociación de la RIO al tratamiento multidisciplinar reduce la incidencia de recurrencias locales y ayuda a mejorar el control local y la supervivencia, sin incrementar las complicaciones. El resto de los estudios
observacionales muestran una incidencia de recurrencias locales (dentro del área tratada con RIO) baja, variando entre el 2% y el 19%, con un control local superior al 90% y una supervivencia global que oscila entre el 52% y el 82%. Los estudios que analizaron la eficacia del tratamiento combinado
(RQT+cirugía+RIO) en la enfermedad recurrente, fueron de carácter observacional y descriptivo, e indican una incidencia de recurrencias a 5 años del 30% al 46%, proporcionando un CL a 5 años que varía entre el 41% y el 68%. La supervivencia global a 5 años no superó el 43%, desglosándose los resultados en función del estado de los márgenes de resección (R0: 46%-63%, R1: 26% y R2: 0%-24%). En términos de seguridad no se observa un incremento de la misma, tanto en el caso de los tumores localmente avanzados como recurrentes. Ninguno de los ensayos clínicos encontró diferencias significativas entre ambas modalidades de tratamiento, aunque de forma global los pacientes tratados con RIO desarrollaron mayor toxicidad, preocupando la aparición de ciertas complicaciones que no se observaron
en los controles. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con la herida quirúrgica (infección, absceso, rotura de la anastomosis), las complicaciones gastrointestinales, la obstrucción o estenosis de los uréteres y la neuropatía periférica.

Discusión:
el principal obstáculo a la hora de evaluar el impacto de la RIO
en los resultados clínicos es la dificultad de la realización de ensayos clínicos.
Además, la mayoría de los datos disponibles proceden de experiencias en un
solo centro y la comparación del tratamiento se ve limitada por la selección de los pacientes y el análisis retrospectivo. Por otra parte, como la RIO se administra como refuerzo del tratamiento neoadyuvante de quimiorradiación y la radioterapia estándar generalmente se administra tras la RIO, es complejo determinar el valor incremental de la RIO y su impacto en los resultados clínicos. A pesar de que los ensayos clínicos que evalúan la utilización de la RIO en el tratamiento de los tumores localmente avanzados no muestran ninguna mejora significativa con respecto a los controles, algunas organizaciones y guías de práctica clínica consideran su utilización en determinados radioterapia intraoperatoria en el tratamiento del cáncer colorrectal 19 pacientes cuando está disponible en el centro, aunque por el contrario, otras la consideran experimental. En el caso de los tumores recurrentes, dado que todos los estudios recuperados son de carácter observacional y carecen de grupo de comparación, y por tanto están sujetos a mayor número de sesgos, se desconoce en que medida los resultados incluidos proporcionan una información válida y aplicable. En general, la heterogeneidad encontrada
en las características de los pacientes, en aspectos asociados a la realización de la técnica y considerados relevantes, en el protocolo de tratamiento o en el tiempo de seguimiento, así como la adición de tratamientos, son aspectos que limitan seriamente la posibilidad de formular conclusiones definitivas.

Conclusiones:
los resultados que evalúan la asociación de la RIO al tratamiento combinado del cáncer colorrectal localmente avanzado indican que dicha asociación alcanza buenos resultados pero no suponen ningún incremento en términos de efectividad y de supervivencia global, ni una reducción significativa en términos de seguridad respecto al tratamiento convencional (cirugía y radioquimioterapia). En términos de seguridad, la RIO no incrementa la tasa de complicaciones, presentando efectos adversos a corto y largo plazo equiparables. Preocupa la mayor incidencia de efectos adversos relacionados con la incisión quirúrgica y la aparición de complicaciones que no se desarrollan en los controles. En el caso de los tumores recurrentes la evidencia disponible además de tener baja calidad es mucho más escasa.