Resumen

Introducción:
la radioterapia es una parte esencial del tratamiento combinado
del cáncer, con un interés creciente en las últimas décadas por
las técnicas que irradian sólo la porción de la mama de mayor riesgo
de desarrollar recidivas locales. Su filosofía es alcanzar mayores y más
eficaces dosis de radiación sin aumentar la incidencia de efectos adversos,
ya que las estructuras sensibles se desplazan o protegen en el momento
de administrar la radiación. Entre estas técnicas se encuentra la
RIO, que trata de mejorar el control local de la enfermedad mediante la
administración de una única dosis de radiación ionizante directamente
sobre el tumor en la cavidad quirúrgica permitiendo aumentar la dosis y
disminuir la toxicidad por menor irradiación de los tejidos sanos.

Objetivos:
evaluar la efectividad de la RIO como tratamiento adyuvante
o sustituto del actual tratamiento estándar del cáncer de mama, en términos
de recurrencia, supervivencia, resultados cosméticos e impacto en
la calidad de vida. Determinar la seguridad de dicho procedimiento en
términos de toxicidad aguda y tardía.

Métodos:
se realizó una búsqueda de la literatura científica, desde
enero de 2000 hasta enero de 2013, en las principales bases de datos
biomédicas: CRD (HTA, DARE, NHS EED), Biblioteca Cochrane Plus,
Medline, Embase, ISI Web of Knowledge, CSIC-IME, Clinical Trials
Registry, ICTRP y CCT. Este proceso se completó con una búsqueda
general en páginas de calidad de internet. Dos revisores independientes
realizaron la selección de los artículos siguiendo unos criterios de
inclusión y exclusión previamente establecidos, resolviendo las posibles
discrepancias por consenso. Se realizó también una revisión manual de
la bibliografía referida en los artículos seleccionados. Posteriormente,
se realizó la extracción y síntesis de datos en tablas de evidencia. La
calidad se evaluó a través de la escala NHMRC.

Resultados:
se seleccionaron 77 estudios para su evaluación a texto completo,
de los que 44 cumplieron los criterios de inclusión: 1 revisión sistemática,
1 metanálisis, 1 ensayo clínico, 9 series de casos comparadas
y 32 series de casos, siendo el total de pacientes incluidas de 2310 en la
modalidad de refuerzo y de 5494 en la monoterapia. La RIO administrada
como refuerzo intraoperatorio registró una tasa de recurrencia a
5 años del 6,5% (como mayor valor y mayoritariamente a nivel local)
y tasas de supervivencia en torno al 91% a 5 y 7 años. Los resultados cosméticos obtenidos fueron buenos y/o excelentes en más del 90% de
las pacientes. La toxicidad fue de carácter moderado, alcanzando como
máximo el grado III de las escalas RTOG/EORTC y SOMA-LENT. Las
complicaciones más frecuentes fueron el desarrollo de necrosis grasa
(50%), seroma (48%) y toxicidad en la piel (15%), observándose peores
resultados tras la RIO que con la radiación externa. La incidencia de
úlceras, fibrosis, edema y linfedema fue del 5% y la de dolor fuerte y
regular del 10%. Su administración como única modalidad de radiación
presentó una tasa de recurrencias entre el 1,22% a 4 años y el 7% a 10
años, ligeramente superior al tratamiento convencional, aunque sin significación estadística. La supervivencia global fue próxima al 90% a 10 años y los resultados cosméticos buenos y/o excelentes en el 90% de las pacientes. Las complicaciones registradas indican que las pacientes tratadas
con RIO presentan mayor incidencia de ulceración, necrosis grasa,
infecciones (grado III), seromas y hematomas que precisan intervención
que las tratadas de manera convencional, con menor incidencia de dolor,
fibrosis y edema, aunque en la mayoría de los casos las diferencias no
fueron estadísticamente significativas. La administración de una única
dosis de RIO parece mejorar ciertos aspectos de la calidad de vida como
la actividad diaria y profesional o la presencia e intensidad de dolor
al comparalo con las pacientes tratadas con un refuerzo de RIO o de
manera convencional, aunque estas diferencias tampoco fueron estadísticamente
significativas.

Discusión:
la existencia de un sólo ECA, con ciertas limitaciones metodológicas,
y que el resto de los estudios incluidos sean de tipo observacional
y descriptivo y que presenten también ciertas limitaciones y posibles
conflictos de interés, limita de manera importante la elaboración
de conclusiones firmes.

Conclusiones:
los resultados de los estudios que evalúan la RIO como
alternativa al refuerzo de radiación externa apuntan a que dicha asociación
no supone un incremento en términos de efectividad y de supervivencia
global, ni una reducción significativa en términos de seguridad
respecto al tratamiento convencional de radiación externa. Estos resultados
proceden de estudios de escaso rigor metodológico y no existen
ensayos clínicos que lo confirmen. La administración de una única dosis
de RIO se asocia con una incidencia de recurrencias y metástasis equiparable
a la del tratamiento convencional y a pesar de mostrar una baja
toxicidad, no mejora de forma significativa la del tratamiento convencional.
Esta evidencia procede de un único ECA con ciertas limitaciones
y de estudios observacionales y descriptivos, lo que reduce de manera importante la validez de dichos resultados. En definitiva, los resultados
de los estudios incluidos dejan importantes dudas sobre la posible
sustitución de la radioterapia externa convencional por la radiación
intraoperatoria como tratamiento de elección en pacientes con cáncer
de mama en estadio inicial.